Ступени терапии астмы

Ступени терапии астмы

Терапия бронхиальной астмы состоит из нескольких основных ступеней в зависимости от степени медикаментозного воздействия и соотносится с тяжестью и уровнем контролируемости заболевания. Основные алгоритмы прописываются в ежегодном докладе международной научной группы - Глобальной инициативе по астме (Global Initiative for Asthma - GINA).

В 1993 году Всемирная организация здравоохранения и ведущие медицинские исследовательские институты США создали GINA с целью повышения качества знаний об астме среди медицинских работников, руководителей систем общественного здравоохранения и общества в целом, а также для улучшения профилактики и терапии астмы. GINA готовит научные отчеты, поощряет распространение и выполнение рекомендаций, а также способствует международному сотрудничеству в исследованиях астмы.

gina-asthma-guidelines-2020.png

GINA не принимает пожертвований и работа организации поддерживается только продажей и лицензированием отчетов и других публикаций, а также добровольной работой членов комитета GINA. Это делает ее достаточно независимой от всех возможных внешних влияний, способных исказить факты и позволяет ориентироваться на доклады при составлении национальных руководств по бронхиальной астме по всему миру.

Доказательства рассматриваются, а рекомендации формулируются не в виде отдельных вопросов, а в контексте их связи с общими целями лечения, основными патологическими процессами, осуществимостью их внедрения в клиническую практику, а также учитывая различия в группах населения, системах здравоохранения и доступе к лекарствам в разных странах. Стратегия GINA уделяет большое внимание предотвращению смертей и тяжелых обострений астмы, а также эффективности и результативности контроля симптомов и функции легких.

Как было сказано, лечение подбирается в зависимости от тяжести патологии, но, для начала, давайте разберемся на какие степени подразделяется бронхиальная астма. Классическая классификация строится на нескольких ключевых показателях: выраженности симптомов, продолжительности обострений, частоте ночных приступов, показателях спирометрии и пикфлоуметрии. Чем более серьезно эти параметры себя проявляют и чем больше ухудшают качество жизни человека, тем более высокая степень ему присваивается: интермиттирующая, легкая персистирующая, персистирующая средней степени тяжести, тяжелая персистирующая и обострение.

В апреле 2019 года произошла небольшая революция, когда GINA опубликовала новую версию своих рекомендаций, которые можно считать наиболее фундаментальным изменением в ведении астмы за последние 30 лет. Они базируются на десятилетней исследовательской программе, начатой в связи с опасениями по поводу существующего подхода, когда лечение астмы, преимущественно легкой степени, начиналось только с помощью β2-агонистов короткого действия (КДБА) - сальбутамол, фенотерол. В перспективе это часто приводило к частой потере контроля над заболеванием, значительному повышению частоты обострений.

Теперь, чтобы снизить все возможные риски, взрослые и подростки, страдающие астмой, должны получать лечение при усилении симптомов или ежедневно ингаляционные кортикостероиды (ИГКС). На этом строится терапия первой ступени, используемая при легкой степени, преимущественно интермиттирующей. КДБА идут в дополнение и являются маркером контролируемости патологического процесса: слишком частое прибегание к ингаляциям, например, сальбутамола говорит о недостаточном контроле и дает повод лечащему врачу подумать об изменении стратегии ведения пациента.

p831.gif

Вторая ступень, для пациентов, не достигнувших контроля на первой, а также при появлении симптомов чаще раза в неделю или с повышенным риском обострений, сохраняются предыдущие рекомендации по ежедневному использованию низких доз ИГКС (беклометазон, флютиказон, будесонид и другие). При вынесении этой рекомендации большое внимание было уделено совокупности доказательств того, что ИГКС снижают смертность, связанную с астмой, и количество обострений. 

Дополнительно к терапии могут быть добавлены агонисты рецепторов лейкотриена - АРЛТ (монтелукаст, зафирлукаст, зилеутон) или пациент переводится на комбинацию ИГКС+длительно действующие β2-агонисты (ДДБА, преимущественно, формотерол). Эта комбинация является устойчивой и одной из самых предпочтительных в терапии бронхиальной астмы. Она позволяет сократить почти на 60-70% риск тяжелых обострений по сравнению с лечением одними только КДБА.

Третья ступень включает в себя ежедневный прием комбинации средних доз ИГКС+ДДБА, которые также могут быть дополнены препаратами из группы АРЛТ. КДБА по прежнему остаются по требованию и являются маркером контролируемости астмы, но купирование приступа может быть осуществлено дополнительным приемом базового препарата.

Четвертая ступень строится уже на средних и высоких дозах ИГКС+ДДБА, которые могут быть по прежнему дополнены АРЛТ или новыми препаратами - теофиллином замедленного высвобождения или м-холинолитиками (тиотропий и ипратропий бромид).

Пятая ступень, используемая при обострении бронхиальной астмы или отсутствующем контроле на четвертой ступени включает в себя все перечисленные ранее препараты, которые могут быть дополнены таблетированными  глюкокортикостероидами (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон), аллерген специфической иммунотерапией (АСИТ) или иммуномодуляторы - анти-IgE-препараты (омализумаб), анти-IL-5-препараты (бенрализумаб, меполизумаб, реслизумаб).

unnamed.jpg

До 60% пациентов с бронхиальной астмой находятся на 1-2 ступнях терапии, поэтому изменения стратегии и внедрение ИГКС в дебюте заболевания стали настолько революционны. Дополнительные исследования, которые уже идут, предоставят дополнительные доказательства полезности и применения этих тактик в клинической практике. Исследования эффекта комбинации ИГКС+ДДБА все еще необходимы у детей, где в настоящее время установлено и поддерживается применение КДБА.

Рекомендуя эти ступени терапии, GINA признает, что есть проблемы, которые необходимо решить, особенно в странах с низким уровнем доходов. Хотя препарат будесонид+формотерол на текущий момент включен в список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения, он часто недоступен или слишком дорог, но изменения в политике лечения дают возможность стимулировать более широкий доступ к этой простой форме помощи.

Теперь становится ясно, что терапия бронхиальной астмы должна быть гибкой, основываться на изменении ваших симптомов и учитывать все последние клинические рекомендации. Врач-терапевт или врач-пульмонолог должны спрашивать о вашем состоянии при каждом посещении. В зависимости от признаков и симптомов, изменениях при спирометрии, пикфлоуметрии соответствующим образом корректируется лечение: производится переход на ступень ниже с меньшими дозами препарата, вплоть до полной отмены постоянного их приема, на ступень выше с большими дозами, подключением нескольких групп препаратов, более частыми посещениями специалиста. В особо критических ситуациях, например, тяжелом обострении, принимается решение о госпитализации.

Комметариев: 0

Комментарии могут оставлять только зарегистрированные пользователи Регистрация

{{(!isLast || currentQuestion === 0 ? 'Ответьте на вопрос' : 'Результат опроса')}}

{{questions[currentQuestion].question}}

Обратиться онлайн